a-bulletin d'inscription

         LOURCHES EN MARCHE  2013 

Pour adhérer à notre association , il faut demander une fiche d'inscription à notre secrétaire ou faire une fiche avec les renseignements suivants :

Nom, prénom, date de naissance, adresse

Téléphone, e.mail

une fiche pour chaque membre de la famille qui participe

la cotisation 2013 (Assurance incluse) est de :

          Individuelle:  10  €
          Familiale     :  15 €

             (comprenant le couple et les enfants ou petits enfants de moins de 18 ans)
          10 € par adhérent supplémentaire de plus de 18 ans à la même adresse familiale.

Règlement par chèque libellé à l'ordre de « LOURCHES EN MARCHE  » ou en espèces à remettre à un membre du Bureau
Je déclare être en bonne condition physique, ne pas suivre de traitement médical pouvant m'interdire la marche, avoir pris connaissance des consignes et respecter la charte du randonneur.
J'autorise ou je n’autorise pas  l'association à publier dans le journal ou éventuellement sur Internet des photos sur lesquelles je figurerais.

                    A joindre: Certificat médical obligatoire

( mention « lu et approuvé + signature)